心脏收缩力调节器，治疗心衰有潜力！阜外医院华伟等综述
尽管治疗方案不断优化，但心力衰竭患的预后仍较差。对于射血分数降低的心衰（ HFrEF ）患者，仅少部分符合心脏再同步化治疗指征，对于 QRS 波较窄（ QRS 时限 <130 ms ）的 HFrEF 患者而言，心脏收缩力调节器（ CCM ）已被证实是一种可以改善临床症状的治疗方式。
阜外医院华伟等发表综述指出， CCM 是在心室除极后绝对不应期发出高能量脉冲刺激，可以在不增加心肌耗氧量的前提下，增加心肌收缩力、改善心室重构，从而提高心衰患者的运动耐量和生活质量，具有良好的安全性及有效性。
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CCM 是一种可以通过调节钙离子浓度及异常基因表达来增加心肌收缩力而不产生额外耗氧量的新型器械。
CCM 是在心肌细胞绝对不应期时发出信号，可以增加心肌收缩力，改善心功能及逆转心室重构，因其信号发出是在绝对不应期，因此不会产生新的动作电位，被称为非兴奋性电刺激。
CCM 是间断发出信号，这些电流并不会引发新的动作电位，从而避免了成对起搏过程中遇到的致心律失常和松弛受损。
最近 2 根心室导线装置的 CCM 被应用于临床，此装置去除了心房导线。 2 根导线装置和 3 根导线装置信号传导是一致的，但 2 根导线装置需要更复杂的算法来识别窦性心律、心律失常和传递脉冲。
CCM 可以从多方面影响心肌收缩力。 CCM 可以通过逆转钙离子内流通道，增加心肌收缩力。除此之外， CCM 还可能通过 L 型钙通道、钠钙交换通道来增加钙离子内流。因此 CCM 可以逆转异常基因表达正常化，改善心肌纤维化，逆转心室重构。
2019 年欧洲心脏病学会（ ESC ）推荐 CCM 可以在 HFrEF （ LVEF 25%~45% ）、窄 QRS 的患者中应用，以提高运动能力、生活质量、缓解心衰症状。
2019 年美国 FDA 批准 CCM 的适应 证 ： LVEF 为 25%~45% ，尽管进行最佳药物治疗 NYHA 心功能分级仍在 Ⅲ~Ⅳ 级，且不适合植入 CRT （ QRS 时限 <130 ms ） , 窦性心律 ， 满足以上条件的患者可以植入 CCM 。
目前的适应证范围较窄，随着 2 根导线装置应用及对 CCM 的研究，相信在不久的将来， CCM 适应证会进一步拓展。
FIX-HF-3 研究初步证实了 CCM 的可行性、安全性和有效性，这为之后的研究奠定了重要的临床基础。 2008 年发表的 FIX-HF-4 研究再次验证了 CCM 短期治疗的安全性及有效性。
2011 年发表的 FIX-HF-5 研究是一项大型临床研究，在美国 50 个中心进行的随机对照试验，研究证实了 CCM 在长期治疗中仍具有良好的安全性及有效性。
FIX-HF-5c 研究是对 FIX-HF-5 研究亚组结果的验证性研究，首次验证 CCM 在 LVEF25%~45% 的患者中疗效优异，这也为 FDA 撰写 CCM 适应证提供依据。
2020 年发表的 FIX-HF-5c2 研究是比较 CCM2 根导线装置与 3 根导线装置的安全性，此次纳入的患者不再要求为窦性心律，所有患者均接受植入 2 根导线的 CCM ，随访 24 周，与对照组相比， 2 根导线装置的峰值 VO2 改善较为明显，心功能也得到改善。 2 根导线装置可以减少器械相关并发症的发生，其具有更好的安全性及有效性。
2021 年发表的 CCM-REG 研究是最新一项 CCM 长期临床研究，纳入 51 个欧洲中心的 503 例患者，分三个 LVEF 组（ LVEF≤25% 组 178 例 ， LVEF26%~34% 组 164 例， LVEF≥35% 组 161 例）。此研究表明 CCM 长期治疗不仅可以改善患者症状，还可以降低住院率及死亡率。
CCM 的作用在不同心衰原因中是否会有所不同。 MAINTAINED 研究结果表明非缺血性心肌病患者对 CCM 的反应性更好，可能是因为非缺血性心肌病主要是心肌纤维化导致的心室重构， CCM 在长期治疗中可以减少心肌纤维化和重构。
目前 CCM 主要用于窦性心律患者，因房颤患者无规整的 P 波，无法启动 CCM ，但心衰合并房颤的发病率很高，一部分不适合 CRT 的患者也迫切需要一种机器来改善心功能。
Röger 等首次对 5 例房颤患者采用 CRT 联合 CCM 治疗，通过修改 CCM 信号传递算法将心房刺激识别为 P 波来传递信号，随访 1 年后， 5 例患者临床症状均得到一定程度的改善。此项研究说明 CCM 在房颤患者中也是可行的。在 FIX-5c2 研究中也获得了相同的结果。
目前 2 根导线系统的产生可以去除心房感知的问题，这对房颤患者来讲是一个好消息，也为未来 CCM 扩大使用人群提供依据。
目前，关于 CCM 的研究大部分都是短期的随访，缺乏长期死亡率及再住院率的可靠数据。未来需要更大的人群、更多的数据、更长的随访时间来证实 CCM 的安全性及有效性。
CCM 研发已有 20 余年历史，从第一代研发至目前第五代（ 2 根导线系统），全球植入近 6000 例，而我国 CCM 的应用经验却很少。
2014 年 12 月我国首次成功植入首例 CCM ， 2021 年 CCM 在中国上市，由于病例数量较少，经验不多，因此在适应证、手术操作以及术后管理等方面需进一步完善。
目前 CCM 仅有适用于窄 QRS 波的心衰患者，对于宽 QRS 波（ ≥130 ms ）的心衰患者是否有效，这方面的研究较少，未来还需进一步评估 CCM 在这类患者中的利弊。
CCM 是一种很有潜力的辅助器械，目前仅有增加心肌收缩力，但其与起搏器、 ICD 、 CRT 联合应用时并未出现电器干扰，具有很好的安全性，因此随着技术的发展，未来有可能赋予 CCM 更多附加功能。
不仅如此， CCM 在房颤及射血分数保留的心衰（ HFpEF ）和 HFmrEF 的患者同样也获得功能和组织上的改善，在适应证方面未来将使更多的患者获益。
来源：
刘存存 , 华伟 . 心脏收缩力调节器及其临床应用进展 . 中国循环杂志 , 2023,38(4): 469-473. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.04.013. 【 】
